Asociación Española de la Carretera

SOCIO, ORGANISMO, ENTIDAD, EMPRESA QUE PROPONE

DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO

APELLIDOS

NOMBRE

AÑO DE NACIMIENTO

DOMICILIO (calle,plaza)

NºPISO

CP

POBLACIÓN

PROVINCIA

TELÉFONO

E-MAIL

DATOS PROFESIONALES DEL CANDIDATO

LUGAR DE DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD

CARGO

DOMICILIO (calle, plaza)

NºPISO

CP

POBLACIÓN

PROVINCIA

TELÉFONO

CATEGORÍA PROFESIONAL

SITUACIÓN ACTUAL (activo, jubilado, a título póstumo, etc.)

FECHA INICIO ACTIVIDAD LABORAL

DATOS FAMILIARES DE LOS ALLEGADOS
(Rellénese sólo cuando la propuesta es a título póstumo)

APELLIDOS

NOMBRE

DOMICILIO (calle, plaza)

NºPISO

CP

POBLACIÓN

PROVINCIA

OBSERVACIONES

TELÉFONO

MOTIVO ESPECÍFICO DEL MÉRITO POR EL QUE SE PROPONE AL CANDIDATO

BREVE HISTORIAL PROFESIONAL

NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN DE LA FICHA DE PROPUESTA

Los formularios deberán ser debidamente cumplimentados con letra clara.
Se deberá rellenar todos los datos personales del candidato y, en especial, su número de teléfono.
Es imprescindible rellenar el espacio dedicado al motivo específico por el que se propone a un candidato.
La selección de galardonados será realizada exclusivamente por el Comité de Medallas constituido al efecto.
En aquellos casos en que se repita una candidatura no seleccionada en ediciones anteriores, rogamos revisar el motivo específico de la propuesta.
La fecha límite establecida de recepción de la propuesta es el 18 de abril de 2008

No se admitirá ninguna propuesta recibida fuera de plazo.